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ご依頼主様 フリガナ
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お届先様 フリガナ
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お届け指定日時
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午前中・本日中
午前・午後    時    〜   午前・午後   時

★お届先様について、ご記入下さい。

◆お届先様の性別・・・・・・( 男性 ・ 女性 )  ◆年 齢・・・・・・(        歳)
◆お届先様は、どんな感じの方ですか?
< かわいい ・ きれい ・ 元気 ・ おとなしい ・ まじめ ・ 楽しい ・ その他 >
※『その他』をお選びの方は、お届先様の雰囲気をご記入下さい。

★ご注文商品

(お祝い・お供え・観葉植物)−                (     円) 個 数(    )

(お祝い・お供え・観葉植物)−                (     円) 個 数(    )
合計金額
               円 + (送料500円) =          

(1)お花の用途をご記入下さい。


(2)ご希望のお花やご希望の全体カラーがございましたら、ご記入下さい。


(3)札の有無      ( 有 ・ 無 )    ※「有」のお客様は、お名前をご記入下さい。※



(4)メッセージの有無 ( 有 ・ 無 )    ※「有」のお客様は、メッセージをご記入下さい。※



※その他ご要望などご自由にご記入下さい。※

札幌花屋:Luck Charm ラック・チャーム
TEL:(011)820−2100 FAX:(011)820−2289